Приложение 3. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в специализированные учреждения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                        защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                                       паспортные данные,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                                 полномочия представителя

                                   ______________________________________

                                             заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ

                РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ

                ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ

                  И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Прошу предоставить ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающей по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

компенсацию       транспортных    расходов   за   следующие   поездки   в

специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

Сообщаю,  что  общий доход семьи, состоящей из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил _____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу   исключить   из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты   в   сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                     которого производятся удержания)

Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: __________________

________________________________________________________________________.

           (номер счета и отделения кредитной организации или

                    индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г. _________________________________

(дата подачи заявления)    (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)