Приложение 2. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в специализированные учреждения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.)

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа социальной защиты

                                   населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ

                РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ

                ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ

                  И РОДОВ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  предоставить   компенсацию   транспортных  расходов  за  следующие

поездки в специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

Сообщаю,  что  общий доход семьи, состоящей из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил _____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

руб. ______ коп., удерживаемые по _______________________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                   которого производятся удержания)

Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: __________________

________________________________________________________________________.

           (номер счета и отделения кредитной организации или

                         индекс отделения связи)

"__" ________________ 201_ г. ___________________

(дата подачи заявления)       (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста)