Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 октября 2011 г. N 538 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
- Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 июля 2013 г. N 253 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями 3 июля 2013 г.)
Образец
В ____________________________________________
(наименование органа социальной защиты
______________________________________________
населения)
От ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________(*)
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ
КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ
У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кому ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________________________________________________
Телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________
Паспорт:
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
Прошу назначить мне (на моего ребенка) ежемесячную денежную
компенсацию:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислять ежемесячную денежную компенсацию в:
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__" __________ 201_ г. _______________________________
(дата заявления) (подпись заявителя)
"__" __________ 201_ г. N ___________ _______________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
______________________________
(*) Заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной денежной
компенсации представителя заявителя.