Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О)

     Паспорт: серия _____ N ______ кем и когда выдан ____________________

     проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

     настоящим   даю  согласие  Правительству  области,  находящемуся  по

адресу:  160000,  г. Вологда,  улица  Герцена,  дом  2, на обработку моих

персональных данных.

     Цель   обработки   персональных   данных:   участие  в  конкурсе  по

формированию  персонального  состава  Молодежного  правительства  области

_________________________________________________________________________

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     фамилия,  имя,  отчество;  дата  рождения;  место  учебы  (работы) и

должность, данные о полученном образовании, место жительства (регистрации

по  месту жительства), место фактического проживания, контактный телефон,

адрес  электронной  почты,  паспортные  данные: серия, номер, кем и когда

выдан, фотография _______________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие,  и способов обработки персональных данных (действие или

совокупность действий, совершаемых с использованием средств автоматизации

или    без   использования   таких   средств,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  извлечение,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение):

     сбор,   запись,   систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   использование,   передача  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, удаление, уничтожение ___________

_________________________________________________________________________

     Срок, в течение которого действует согласие:

     на  период  участия в конкурсе по формированию персонального состава

Молодежного правительства области,

     в  случае  включения  в состав Молодежного правительства области или

резервный  список участников Конкурса, которые имеют право войти в состав

Молодежного   правительства  области,  в  случае  досрочного  прекращения

полномочий  его  членов,  на  период полномочий Молодежного правительства

области.

     Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению.

     С   порядком   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

"___" ____________ 20___ года