Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 24 августа 2015 г. N 692

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                             В __________________________

                                                  (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                             ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

           В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА

                          ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

сведения о регистрации по месту жительства: ____________________________,

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                       (заполняется в случае обращения за предоставлением

_________________________________________________________________________

          единовременной денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________ дом. _____________________________,

прошу  предоставить  единовременную  денежную выплату в связи с рождением

(усыновлением) третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления единовременной денежной выплаты, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
в случае смены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата смены
Документ, подтверждающий смену
если заявитель имел постоянное место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и не представил документы: "справка органов и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав в отношении ребенка (детей)"; "справка органов и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта отмены усыновления в отношении ребенка (детей)"
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если заявителем не представлен документ "копия свидетельства о смерти женщины, родившей (усыновившей) третьего ребенка или последующих детей" - в случае, если заявителем является отец (усыновитель) ребенка
Ф.И.О. женщины, дата рождения, место и дата регистрации смерти

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

                                                          (номер счета и

________________________________________________________________________.

  отделения кредитной организации или индекс отделения почтовой связи)

"__" __________ 201_ г.        _________________________

 (дата подачи заявления)          (подпись заявителя)

"__" __________ 201_ г.        _________________________

 (дата регистрации заявления)    (подпись специалиста)"