Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 19 августа 2013 г. N 833 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку(с изменениями от 9 апреля
19 августа 2013 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                        _________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        _________________________________________________

                                 представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

          В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА

                        ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

                             (указываются на основании записи в паспорте

                             или в документе, подтверждающем регистрацию

                                          по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                                  (заполняется в случае обращения за

                                предоставлением единовременной денежной

                                     выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется в случае обращения за предоставлением единовременной

           денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

единовременную   денежную   выплату  в  связи  с рождением (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

________________________________________________________________________.

          (номер счета и отделения кредитной организации

                    или индекс отделения связи)

"__" _______________ 201_ г.        _______________________

 (дата подачи заявления)            (подпись представителя

                                            заявителя)

"__" _______________ 201_ г.        _______________________

(дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)