Приложение 3. Заявление о назначении субсидии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 февраля 2014 г. N 78 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 24 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

/-----------------------------\        В ________________________________

|   | Гражданин, обращающийся |          (наименование органа социальной

|   |         впервые         |                  защиты населения)

|---+-------------------------|        от _______________________________

|   | Гражданин, проходящий   |              (фамилия, имя, отчество,

|   |       переаттестацию    |                  паспортные данные,

\-----------------------------/        __________________________________

                                       __________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                       __________________________________

                                             представителя заявителя)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       Номер контактного телефона

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  субсидию   на   оплату    жилого    помещения и

коммунальных услуг _____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающему по адресу: _________________________________________________

                                   (адрес проживания заявителя)

     По указанному  адресу  зарегистрированы  постоянно  следующие  лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Вид дохода

     Члены   семьи   заявителя,   зарегистрированные  постоянно  по месту

жительства по другому адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес	Степень родства	Вид дохода

Прошу  перечислять  субсидию  на  оплату  жилого помещения и коммунальных

услуг

на банковский

счет заявителя

     /--------------------------------------------------------\   /-----\

     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | / |  |  |

     \--------------------------------------------------------/   \-----/

Банк ____________________________________________________________________

                            (название банка, филиал)

Почтовое отделение ______________________________________________________

Кассу уполномоченного органа ____________________________________________

     Заявитель  задолженность  по  оплате жилого помещения и коммунальных

услуг:

Не имеет

Имеет, заключено соглашение о погашении задолженности

Прилагаю документы на _________ листах.

Подпись представителя заявителя:

__________________/_________________/          "___" __________ 20__ года

                      (фамилия)                        (дата)

Заявление и документы приняты:

________________________/___________/          "___" __________ 20__ года

(подпись должностного лица) (фамилия)                  (дата)

Дело проверено

_______________________/____________/          "___" __________ 20__ года

(подпись должностного лица) (фамилия)                  (дата)