Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 июля 2013 г. N 248 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 3 июля 2013 г.)

                                                                  Образец

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                 БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЕ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,

              ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

     Я __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

(указываются   на   основании  записи   в   паспорте  или   в  документе,

подтверждающем  регистрацию   по   месту  жительства,  месту  пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить  единовременное пособие беременной  жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Дополнительно  сообщаю  наименование   и  адрес  территориального  отдела

военного  комиссариата,  которым  муж  был  призван  на военную службу по

призыву :________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (заполняется в случае обращения за назначением пособия после окончания

  мужем военной службы по призыву)

     Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

        отделения связи)

"_____"_________________ 201___ г.     __________________________________

    (дата заявления)                              (подпись заявителя)

"_____"____________ 201___ г. N ______ __________________________________

  (дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)