Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 сентября 2014 г. N 344 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 3 сентября 2014 г.)

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

               ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае обращения за назначением

                ежемесячного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить пособие семьям,  воспитывающим детей,  больных целиакией,

на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Прошу перечислять пособие семьям, воспитывающим детей, больных целиакией,

в: _____________________________________________________________________.

                 (номер счета и отделения кредитной организации

                           или индекс отделения связи)

     Об обязанности  в 5-дневный  срок  извещать  орган социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, либо об изменении

фамилии,  имени,  отчества,  паспортных  данных,  номера счета, указанных

в заявлении, мне разъяснено.

"____" ______________ 201_ г.      _____________________

(дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

"___" _______________ 201_ г.      _____________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста).