Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 июля 2011 г. N 320 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате дополнительного единовременного пособия одному из родителей при рождении (усыновлении, удочерении) второго, третьего ребенка"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате дополнительного единовременного пособия одному из родителей при рождении (удочерении, усыновлении) второго, третьего ребенка у матери
- Приложение 3. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия
Приложение 3. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 июля 2013 г. N 256 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 3 июля 2013 г.)
Образец
В _______________________________________________
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от ______________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
_________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя заявителя)
_________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Прошу назначить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________________________________,
проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________
паспорт:
|
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
кем выдан |
|
||
дополнительное единовременное пособие при рождении (усыновлении,
удочерении) у матери ____________________________________________________
(фамилия, имя отчество матери)
второго (третьего) ребенка:
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть
месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил
___________________________________________________________________ руб.:
|
Месяц, год |
Сведения о доходах семьи (руб.) |
|
|
подтверждены документально |
без представления документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______ руб.
______ коп., удерживаемые по __________________________________________.
(основание для удержания алиментов,
фамилия, имя, отчество лица, в пользу
которого производятся удержания)
Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в: ______________
________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"__"________________ 201_ г. _________________________________
(дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)
"__"________________ 201_ г. _________________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)