Приложение 2. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 июля 2013 г. N 256 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г.
3 июля 2013 г.)

                                                                  Образец

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          наименование органа социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                       ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  дополнительное  единовременное  пособие   на   ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи настоящего  заявления,  составил

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу  исключить   из   общей  суммы  дохода  семьи  алименты   в   сумме

____________________________ руб. ____________________ коп., удерживаемые

по _____________________________________________________________________.

   (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

    в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в:

________________________________________________________________________.

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

         отделения связи)

"__"________________ 201___ г.           ________________________________

   (дата подачи заявления)                   (подпись заявителя)

"__"________________ 201___ г.           ________________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста).