Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 13 июля 2015 г. N 583

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Положению

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       защиты населения области

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                         (реквизиты паспорта заявителя)

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении технических средств реабилитации (проведении

            реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

Прошу предоставить мне, несовершеннолетнему(ей)

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

техническое средство реабилитации*

_________________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации*

_________________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие*

________________________________________________________________________.

                          (ненужное зачеркнуть)

______________________________

* (указывается  вид  технического средства реабилитации, реабилитационное

мероприятие в соответствии с направлением медицинской организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________