Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 13 июля 2015 г. N 583
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 3
к Положению
Образец
Начальнику Департамента социальной
защиты населения области
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
__________________________________
(реквизиты паспорта заявителя)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя заявителя)
__________________________________
(реквизиты паспорта
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технических средств реабилитации (проведении
реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)
Прошу предоставить
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя-доверителя)
________________________________________________________________________,
проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________
________________________________________________________________________,
техническое средство реабилитации*
_________________________________________________________________________
ремонт технического средства реабилитации*
______________________________
* (указывается вид технического средства реабилитации, реабилитационное
мероприятие в соответствии с направлением медицинской организации)
_________________________________________________________________________
реабилитационное мероприятие
________________________________________________________________________.
(ненужное зачеркнуть)
К заявлению прилагаю следующие документы:
________
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 13 июля 2015 г. N 583 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.