Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

(в ред. приказа Департамента строительства и жилищно-коммунального хозяйства области

от 07.09.2012 N 62)

Форма

Начальнику Департамента строительства и

жилищно-коммунального хозяйства области

от гражданина (ки) ____________________

______________________________________,

        (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: __________

_______________________________________

______________________________________,

паспорт _______________________________

      (серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________

_______________________________________

тел.: _________________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

претендую на получение компенсации расходов на заготовку  древесины   для

строительства (капитального ремонта, реконструкции) жилого дома.

                     (ненужное зачеркнуть)

      Подтверждаю, что мне и лицам, указанным в  качестве   членов   моей

семьи, в течение  пяти  лет, предшествующих обращению за компенсацией, не

оказывалась государственная поддержка (субсидии, ссуды и др.) в улучшении

жилищных условий за счет средств областного бюджета.

     Разрешение на строительство   (капитальный ремонт,    реконструкцию)

жилого дома выдано _____________________________________________________.

                                 (кем, когда)

     Ввод объекта в эксплуатацию будет осуществлен не позднее ___________

                                                                (месяц)

года.

     Обязуюсь использовать заготовленную древесину   по   назначению - на

строительство (реконструкцию,  капитальный ремонт)   жилого   дома.   Мне

разъяснено, что в случае получения компенсации я и члены моей семьи будут

сняты с учета нуждающихся в жилых помещениях.

     Прошу принятое решение выдать на руки, направить по почте.

                               (ненужное зачеркнуть)

     Компенсацию прошу перечислить на мой лицевой счет в банке __________

по следующим реквизитам: _______________________________________________.

     Настоящим даю свое согласие Департаменту   строительства  и жилищно-

коммунального хозяйства области, расположенному   по  адресу: г. Вологда,

ул. Герцена, д. 27, на обработку указанных   в   заявлении   персональных

данных, включая сбор,  систематизацию,   накопление,   автоматизированную

обработку, хранение, уточнение (обновление,  изменение),   использование,

передачу по запросу, обезличивание, блокирование и уничтожение,  в  целях

предоставления компенсации расходов на заготовку древесины.

     Согласие на обработку персональных данных действует   до  даты   его

отзыва мною путем направления в Департамент  строительства   и   жилищно-

коммунального хозяйства области письменного сообщения об указанном отзыве

в произвольной форме.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

Дата:                                    Подписи заявителя

                                         и совершеннолетних членов семьи: