Приложение 2 к Положению. Анкета

Приложение 2
к Положению о порядке формирования
и подготовки резерва управленческих кадров
Тарногского муниципального района

                                  АНКЕТА

                      (заполняется собственноручно)

1. Фамилия __________________________________________      /------------\

                                                           |            |

   Имя ______________________________________________      |            |

                                                           |   Место    |

   Отчество _________________________________________      |    для     |

                                                           | фотографии |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           \------------/

------------------------------------------------------------------------------------

2. Если изменяли фамилию, имя или        |

отчество, то укажите их, а также когда,  |

где и по какой причине изменяли          |

-----------------------------------------+------------------------------------------

3. Число, месяц, год и место рождения    |

(село, деревня, город, район, область,   |

край, республика, страна)                |

-----------------------------------------+------------------------------------------

4. Гражданство (если изменяли, то        |

укажите, когда и по какой причине, если  |

имеете гражданство другого государства - |

укажите)                                 |

-----------------------------------------+------------------------------------------

5. Образование (когда и какие учебные    |

заведения окончили, номера дипломов)     |

Направление подготовки или специальность |

по диплому                               |

Квалификация по диплому                  |

-----------------------------------------+------------------------------------------

6. Послевузовское профессиональное       |

образование: аспирантура, адъюнктура,    |

докторантура (наименование               |

образовательного или научного учреждения,|

год окончания) Ученая степень, ученое    |

звание (когда присвоены, номера дипломов,|

аттестатов)                              |

-----------------------------------------+------------------------------------------

7. Какими иностранными языками и языками |

народов Российской Федерации владеете и в|

какой степени (читаете и переводите со   |

словарем, читаете и можете объясняться,  |

владеете свободно)                       |

-----------------------------------------+------------------------------------------

8. Классный чин федеральной гражданской  |

службы, дипломатический ранг, воинское   |

или специальное звание, классный чин     |

правоохранительной службы, классный чин  |

гражданской службы субъекта Российской   |

Федерации, квалификационный разряд       |

государственной службы, квалификационный |

разряд или классный чин муниципальной    |

службы (кем и когда присвоены)           |

-----------------------------------------+------------------------------------------

9. Привлекались ли Вы к уголовной        |

ответственности в качестве подозреваемого|

или обвиняемого (когда, за что, какое    |

принято решение), были ли Вы судимы      |

(когда, за что, какое решение принято    |

судом)                                   |

-----------------------------------------+------------------------------------------

10. Привлекались ли Вы к административной|

ответственности за последние 3 года      |

(когда, за что, какое решение принято)   |

-----------------------------------------+------------------------------------------

11. Допуск к государственной тайне,      |

оформленный за период работы, службы,    |

учебы, его форма, номер и дата (если     |

имеется)                                 |

------------------------------------------------------------------------------------

12. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая учебу в высших и

средних специальных учебных заведениях, военную  службу, работу по совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  организации  так,  как  они

назывались в свое время,  военную  службу  записывать с указанием должности и номера

воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

14. Ваши  близкие  родственники  (отец,  мать,  братья,  сестры и дети), а также муж

(жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их

прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши  близкие  родственники  (отец,  мать,  братья,  сестры и дети), а также муж

(жена), в  том  числе  бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие

документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

____________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________________

____________________________________________________________________________________

18. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания), номер телефона

(либо иной вид связи) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________________________

                                              (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

20. Наличие заграничного паспорта __________________________________________________

                                              (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

21. Номер   страхового   свидетельства    обязательного    пенсионного   страхования

(если имеется) _____________________________________________________________________

22. ИНН (если имеется) _____________________________________________________________

23. Дополнительные сведения (участие  в  выборных  представительных  органах, другая

информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

24. Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в анкете заведомо ложных сведений может

повлечь  отказ  в  зачислении  меня  в   резерв  управленческих  кадров  Тарногского

муниципального района.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"____"_________________20__ г.                 Подпись   ___________________________