Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 20 мая 2013 г. N 172 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 20 мая 2013 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении денежных компенсаций

            на оплату жилого помещения и коммунальных

                услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

Страховой   номер  индивидуального  лицевого   счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

Прошу назначить мне

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов   на  оплату  содержания,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

 (ненужное зачеркнуть).

Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по  федеральному  закону

(закону области) ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                          (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно, что ежемесячная денежная  компенсация  предоставляется  при

отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных  услуг

или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

Обязуюсь в течение 14 дней со  дня  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение   предоставления    денежных  компенсаций  (утрата  права  на

получение денежной  компенсации,  в  том  числе  увольнение    учреждений

образования,    здравоохранения,    социального  обслуживания  населения,

культуры и ветеринарной службы, утрата статуса многодетной  семьи;  выезд

на постоянное место жительства за пределы области; переход  на  получение

аналогичных выплат по  другим  основаниям),  и  изменения  состава  семьи

сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__" ______________ 20__ г.                 _____________________________

                                                     подпись заявителя

"__" ______________ 20__ г. N _____         _____________________________

 дата и номер регистрации заявления                 подпись специалиста