Приложение 1. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Методике

                            АНКЕТА                   /------------------\

               (заполняется собственноручно)         |                  |

1. Фамилия _________________________________________ |                  |

       Имя _________________________________________ |                  |

  Отчество _________________________________________ |                  |

                                                     |                  |

                                                     \------------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены)

6. Выполняемая работа за последние 10  лет  (включая  учебу  в  высших  и

средних  специальных   учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) ______________

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Опыт участия в  общественной  работе  (участие  в  качестве  эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе Общественного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи), e-mail:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                          Подпись ____________