Приложение 1. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
об общественном совете
при Комитете государственного
заказа области,
утвержденному приказом
Комитета государственного
Заказа области
от 23 января 2013 года N 9

                                    АНКЕТА

                       (заполняется собственноручно)

Место для фото

1. Фамилия _________________________________________

Имя ________________________________________________

Отчество ___________________________________________

2. Число,  месяц,  год  и  место  рождения  (село, деревня, город, район,

область, край, республика, страна) _____________________________________.

3. Гражданство _________________________________________________________.

4. Образование (когда и  какие  учебные  заведения  окончили,  факультет,

квалификация по диплому) _______________________________________________.

5. Трудовая деятельность, указать последнее место работы:

полное наименование организации (учреждения), контактная информация _____

________________________________________________________________________,

сфера деятельности организации (учреждения) ____________________________,

должность ______________________________________________________________.

6. Опыт участия в  общественной  работе  (участие  в  качестве  эксперта,

разработчика нормативных правовых  актов  и  т.п.)  либо  в  общественных

организациях ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета ___

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи), e-mail __________________________________

________________________________________________________________________.

9. Дополнительные сведения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представление   анкетных    данных     подтверждает    достоверность

вышеизложенной  информации  и  свидетельствует  о  согласии  на  проверку

представленных сведений, а также свидетельствует о согласии на публикацию

персональных данных, за исключением места проживания и данных о рождении.

"__" ________ 20 ___ г.                              Подпись ____________