Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 611 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                    В орган опеки и попечительства

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  гражданина, выразившего желание стать

               опекуном или попечителем либо принять детей,

                оставшихся без попечения родителей, в семью

               на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ______________ документ, удостоверяющий личность ____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания))

_________________________________________________________________________

 /-\

 \-/ прошу   выдать   мне   заключение   о   возможности   быть  опекуном

(попечителем)

 /-\

 \-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

 /-\

 \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

 /-\                   число, месяц, год рождения)

 \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер   работы   позволяют   мне   взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

         (указывается наличие у гражданина необходимых знаний

                     и навыков в воспитании детей,

_________________________________________________________________________

               в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

_________________________________________________________________________

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)