Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                            Орган местного самоуправления

                                            _____________________________

                                                муниципального района

                                                 (городского округа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

паспорт

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу предоставить с __________________ меры социальной поддержки по

                       (указать период)

по оплате жилого помещения и отопления в размере ___________________ руб.

Жилое помещение расположено по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________.

Являюсь нанимателем, членом  семьи  нанимателя  по  договору  социального

найма либо собственником жилого помещения (нужное указать) на сновании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В настоящее время нахожусь _____________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

5.

                                                       __________________

                                                           (подпись)

"__" ____________ 20__ года