Приложение 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 мая 2014 г. N 381 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
(с изменениями от 5 августа 2013 г.,
13 мая 2014 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                        _________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        _________________________________________________

                                     представителя заявителя)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ 

                        НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                          (заполняется в случае обращения

_________________________________________________________________________

      за назначением ежемесячной денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. __________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил

_____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

____________ руб., удерживаемые по _____________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                     в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

                  (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

"__" _______________201_ г.       _______________________

(дата подачи заявления)     (подпись представителя заявителя)

"__" _______________201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)