Приложение 2. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 769 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     ____________________________________

                                           (от опекуна (попечителя),

                                       приемного родителя, усыновителя)

                                     ___________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью, число,

                                             месяц и год рождения)

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Паспорт

                                     ____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

              ПРИ ПЕРЕДАЧЕ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ

     В соответствии    с Федеральным  законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ

"О государственных пособиях   гражданам, имеющим детей"   (с последующими

изменениями) прошу назначить единовременное пособие в размере ___ рублей.

__________________ от _____________________ N ___________________________

                 (наименование нормативного правового акта

                   об установлении опеки (попечительства)

мне установлены  опека (попечительство)  либо  опека  (попечительство) на

возмездных условиях (договор о приемной семье от __________ N _________),

усыновление     (удочерение)          над         несовершеннолетним(ими)

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка полностью, число, месяц и год рождения)

     Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет ___________,

открытый

в ____________________________________ / ________________________________

       (наименование филиала банка)          (N дополнительного офиса)

БИК ________________________________ ИНН ________________________________

КПП _____________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.

                                            Подпись _____________________