Приложение 1. Заявление об оплате стоимость проезда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 19 июня 2017 г. N 550 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 8 февраля 2016 г.,

19 июня 2017 г.)

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                   (наименование организации социального

                                              обслуживания)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                          представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                                (адрес)

                                 ________________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя*)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оплатить стоимость проезда на междугородном транспорте ребенку

(детям) _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

         (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

и обратно.

Ребенку (детям):

предоставлена бесплатная путевка	**
произведена частичная оплата стоимости путевки
самостоятельно приобретена путевка

в _______________________________________________________________________

        (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

_________________________________________________________________________

на смену с "__" _________ по "__" __________ года.

     Описание  трудной  жизненной  ситуации,  в которой находится ребенок

(дети)***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что моя семья (нужное отметить)

     получает  меры  социальной  поддержки  (государственную   социальную

помощь)

     не  получает  меры социальной  поддержки (государственную социальную

помощь).

     В   случае  если  семья  не   получает  меры  социальной   поддержки

(государственную социальную помощь) (нужное отметить):

     Для  подтверждения  трудной  жизненной  ситуации  прилагаю следующие

документы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (документы о доходах, справка, подтверждающая факт установления

    инвалидности, заключение психолого-медико-педагогической комиссии,

         документ о зачислении в специализированное учреждение)

     Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально,

прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным

пребыванием, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлен документ подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания)
Адрес регистрации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя)		__________________ (подпись заявителя)
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование

"__" __________ 20__ г. ____________________________________________

                        (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г. ____________________________________________

                                  (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

** Отметить нужное.

*** Заполняется в случае самостоятельного приобретения путевки и при этом

в отношении ребенка заявителя в  текущем году не  принималось  решение  о

постановке на учет в качестве нуждающегося в  предоставлении путевки  или

в качестве нуждающегося в выделении средств на частичную оплату стоимости

путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления."