Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Вологодской области от 19 июня 2017 г. N 550 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 8 февраля 2016 г.,
19 июня 2017 г.)
Образец
В _____________________________________
(наименование организации социального
обслуживания)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/
представителя заявителя)
_______________________________________
(адрес)
_______________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя заявителя*)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки
Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и их
оздоровления ребенку (детям) ____________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты)
рождения ребенка (детей))
_________________________________________________________________________
в связи с тем, что ______________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации, в
которой находится ребенок (дети))
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Сообщаю, что моя семья (нужное отметить):
получает меры социальной поддержки (государственную социальную
помощь)
не получает меры социальной поддержки (государственную социальную
помощь).
В случае если семья не получает меры социальной поддержки
(государственную социальную помощь) (нужное отметить):
Для подтверждения трудной жизненной ситуации прилагаю следующие
документы: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(документы о доходах, справка, подтверждающая факт установления
инвалидности, заключение психолого-медико-педагогической комиссии,
документ о зачислении в специализированное учреждение)
Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально,
прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным
пребыванием, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
|
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния | ||
Ф.И.О. ребенка (детей) |
|
|
Дата и место рождения |
|
|
Место регистрации рождения |
|
|
если не представлен документ подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания) | ||
Адрес регистрации |
|
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка) | ||
Ф.И.О. усыновленного ребенка |
|
|
Дата усыновления ребенка |
|
|
Место регистрации усыновления |
|
|
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя) |
__________________ (подпись заявителя) |
|
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь | ||
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | ||
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию |
|
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | ||
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) |
|
|
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву | ||
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу |
|
|
Место призыва |
|
|
Дата призыва |
|
|
Номер воинской части или ее наименование |
|
______________________________
* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).
Мне разъяснено об обязанности при невозможности использования
полученной путевки не позднее чем за 7 дней до указанной в путевке даты
начала смены в организации отдыха детей и их оздоровления вернуть
путевку.
"__" __________20__г. _________________________________________________
(подпись заявителя, представителя заявителя)
"__" __________20__г. _________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявку)
--------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в приеме документов
Документы и заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха
детей и их оздоровления возвращены
_________________________________________________________________________
(причина возврата, недостающие документы)
_________________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. ______________________
(дата) (подпись специалиста)
-------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
о приеме документов
Документы и заявление о предоставлении путевки в организацию отдыха
детей и их оздоровления приняты.
"__" ___________ 20__ г. ______________________
(дата) (подпись специалиста)"
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.