Приложение 3. Акт обследования жилищно-бытового положения семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 19 июня 2017 г. N 550 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку

(с изменениями от 8 февраля 2016 г.,

19 июня 2017 г.)

УТВЕРЖДАЮ:

_________________________________

(подпись руководителя учреждения)

_________________________________

              (дата)

                                     АКТ

                       обследования жилищно-бытового

                      положения семьи от ______________

     1. Сведения о заявителе и составе семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания: _________________________________________.

Адрес регистрации: _____________________________________________________.

Паспортные данные ______________________________________________________.

________________________________________________________________________.

Категория заявителя ____________________________________________________.

                          (родитель (иной законный представитель))

     2. Жилищные  и  бытовые  условия  семьи:  комната,  квартира,  часть

квартиры, жилой дом, часть жилого дома (нужное подчеркнуть)

     Количество комнат ____ Общая площадь _________ кв. м

     Форма  собственности:  частная  (физическое  или  юридическое лицо),

государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть).

     Состояние жилья

     1) наличие заключений о состоянии жилья (необходимости  капитального

(текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.) _________________;

     2) внешняя оценка состояния жилого помещения _______________________

________________________________________________________________________;

     3) наличие удобств жилья: благоустроенное, частично благоустроенное,

неблагоустроенное (нужное подчеркнуть);

     4) санитарное   состояние   жилой   площади  (чистота  и  порядок  в

помещении, проведение уборки, повышенная загрязненность и др.) __________

_________________________________________________________________________.

     Наличие продуктов питания для ребенка в соответствии с его возрастом

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Наличие  предметов  первой   необходимости   для  ребенка   (мебели,

предметов быта, одежды, обуви) __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью ребенка:  пьянство,

жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода, пренебрежение  нуждами

ребенка и др. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Описание   трудной  жизненной  ситуации  (в  соответствии  со  ст. 1

Федерального закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение  по  результатам   обследования:   ребенок   находится/не

находится в трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Фамилии, имена, отчества, должности, подписи работников, составивших

акт

_________________________________________________________________________

Ознакомлен _________________ /Фамилия, имя, отчество заявителя/

               (подпись)