Приложение 1. Заявление о частичной оплате стоимости путевки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 19 июня 2017 г. N 550 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 8 февраля 2016 г.,

19 июня 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                           (наименование организации

                                            социального обслуживания)

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                             (представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                                 (паспортные данные)

                                        _________________________________

                                                      (адрес)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя*)

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести  частичную  оплату  стоимости  путевки  в  лагерь с

дневным пребыванием _____________________________________________________

         (наименование организации, на базе которой организуется лагерь)

_________________________________________________________________________

для ребенка (детей) ____________________________________________________,

                      (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

являющегося (являющихся) учеником(ами) (воспитанником(ами)) _____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование школы, детского сада)

в связи с тем, что _______________________________________________________

                  (краткое описание трудной жизненной ситуации, в которой

                             находится ребенок (дети))

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что моя семья (нужное отметить):

     получает  меры  социальной  поддержки  (государственную   социальную

помощь)

     не  получает  меры социальной поддержки  (государственную социальную

помощь).

     В  случае  если   семья  не  получает  меры   социальной   поддержки

(государственную социальную помощь) (нужное отметить):

     Для  подтверждения  трудной  жизненной  ситуации  прилагаю следующие

документы: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документы о доходах, справка, подтверждающая факт установления

    инвалидности, заключение психолого-медико-педагогической комиссии,

        документ о зачислении в специализированное учреждение)

/-\

\-/ Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена  документально,

прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в лагерь с дневным

пребыванием, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлен документ подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания)
Адрес регистрации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя)	__________________ (подпись заявителя)
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование

"__" _________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись заявителя,                 представителя заявителя)

"__" _________ 20__ г. _________________________________________________

                                  (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.