Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 26 ноября 2010 г. N 1366

"Приложение 5

к Положению

Образец

В ___________________________________

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от __________________________________

_____________________________________

_____________________________________

 (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                Заявление

     Прошу оплатить стоимость проезда на междугородном  транспорте  моему

ребенку (моим детям)_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

до_______________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, дата заезда)

и обратно _________________ в связи с тем, что __________________________

            (дата выезда)                      (краткое описание трудной

________________________________________________________________________.

          жизненной ситуации, в которой находится ребенок (дети)

     Правильность и полноту сообщенных мною сведений подтверждаю.

     Даю согласие оператору персональных  данных  (уполномоченный  орган,

департамент)____________________________________________________________,

                            (наименование оператора)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка

(моих детей): __________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество ребенка (детей))

в   целях   оплаты   стоимости  проезда  на  междугородном  транспорте  в

соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия с персональными данными включают в  себя: обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение),

использование, распространение (в том числе передача в департамент  труда

и   социального   развития   области),    обезличивание,    блокирование,

уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с момента подачи заявления  на  оплату  стоимости

проезда на междугородном транспорте до моего письменного  отзыва  данного

согласия.

"___" __________ 20__ года                          Подпись _____________