Приложение 11

Приложение 11

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 12

к Положению

Образец

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                              защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                           (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                               (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                                   (адрес)

                                 ________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя

                                 ________________________________________

                                                заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на частичную оплату стоимости путевки

                 в организацию отдыха детей и их оздоровления

                 (за исключением лагерей с дневным пребыванием)

                          от "__"____________ 20__ года

Прошу произвести  оплату части  стоимости путевки  в   организацию отдыха

детей и их  оздоровления  исходя  из  90%  расчетной  стоимости  путевки,

рассчитанной  в   соответствии  с  постановлением  Правительства  области

от ___________ N _____, путем перечисления на расчетный счет ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации отдыха детей и их оздоровления и реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

средств в размере _________________ руб.

Полная стоимость путевки составляет ______ руб., из них оплачено ___ руб.

Продолжительность смены ______ дней, начало смены "__" __________ 20__ г.

"____" ___________ 20___ г.    __________________________________________

дата подачи заявки           (подпись заявителя, представителя заявителя)

"____" ___________20___ г.    ___________________________________________

дата подачи заявки                        (подпись специалиста)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".