Приложение 8

Приложение 8

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 5

к Положению

Образец

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                       (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                             (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                                  (адрес)

                                 ________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия представителя

                                 ________________________________________

                                                заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить стоимость  проезда  на  междугородном  транспорте  ребенку

(детям) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

до ______________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, дата заезда)

и обратно _________________ в связи с тем, что __________________________

            (дата выезда)

________________________________________________________________________.

              (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                    в которой находится ребенок (дети))

"____" ___________ 20___ г.   ___________________________________________

    дата подачи заявки       (подпись заявителя, представителя заявителя)

"____" ___________20___ г.   ____________________________________________

    дата подачи заявки                  (подпись специалиста)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".