Приложение 3

Приложение 3

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 1

к Положению

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                    (наименование органа социальной

                                          защиты населения)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                       данные заявителя (представителя

                                          заявителя), наименование

                                           работодателя, адрес)

                                  _______________________________________

                                  (* реквизиты документа, подтверждающего

                                           полномочия представителя

                                  _______________________________________

                                                   заявителя)

                                       ЗАЯВКА

                       на частичную оплату стоимости путевки

                   в организации отдыха детей и их оздоровления

                               от "__" __________ ____ года

Прошу оплатить стоимость __________ путевки (ок)  в  организации   отдыха

                           (шт.)

детей и их оздоровления исходя из _______%  расчетной стоимости  путевки,

рассчитанной в соответствии с Положением о порядке и  условиях  частичной

оплаты стоимости путевок в организации отдыха детей и их  оздоровления  и

питания детей в лагерях дневного пребывания, утвержденным  постановлением

Правительства области от __________ N ___, в том числе:

в загородные стационарные детские оздоровительные лагеря _________ (шт.);

специализированные (профильные) лагеря ___________________________ (шт.);

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Домашний адрес ребенка	Ф.И.О. родителя (иного законного представителя)	Период школьных каникул (смена)	Количество дней в смене
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

    дата подачи заявки             (подпись заявителя, представителя

                                       заявителя или работодателя)

"____" ___________20___ г. ______________________________________________

    дата подачи заявки            (подпись специалиста принявшего заявку)

-----------------------------

При  подаче   заявления  организацией  ставится  подпись  руководителя  и

заверяется печатью организации.

                                    УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявка и документы на частичную оплату  стоимости  путевок  в организации

отдыха детей и их оздоровления приняты "__" ____ 20_ г. N __ специалистом

_____________      _____________________

 (подпись)         (расшифровка подписи)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".