Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 1

к Положению

Образец

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                             (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                                 (адрес)

                                 ________________________________________

                                  (* реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя

                                 ________________________________________

                                               заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ

                   В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

Прошу предоставить ребенку ______________________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                              (дата, год рождения)

путевку в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

          (указать медицинские показания для направления на

                      санаторно-курортное лечение)

_________________________________________________________________________

на безвозмездной основе.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта _______________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

2) иные документы: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___ г.             _________________________________

   дата подачи заявки                        (подпись заявителя,

                                           представителя заявителя)

"____" ___________ 20___ г.             _________________________________

   дата подачи заявки                          (подпись специалиста)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".