Приложение 6

Приложение 6

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 1

к Положению

Образец

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                            (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                                  (адрес)

                                 ________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                         полномочия представителя

                                 ________________________________________

                                               заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ребенка (детей) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

в  детский  оздоровительный  лагерь  с  дневным  пребыванием  и  оплатить

стоимость питания в лагере в размере __________ рублей в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

                  (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                         в которой находится ребенок (дети)

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние три  месяца  денежный  доход  семьи,  состоящей

из ______ человек,  составил: _______ тыс.  рублей,  доход в  натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил: _______ тыс. рублей.

"____" ___________ 20___ г.    __________________________________________

    дата подачи заявки       (подпись заявителя, представителя заявителя)

"____" ___________20___ г.     __________________________________________

   дата подачи заявки                       (подпись специалиста)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".