Приложение 10

Приложение 10

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 9

к Положению

Образец

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                            (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                                 (адрес)

                                 ________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя

                                 ________________________________________

                                              заявителя)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

            на выделение средств на частичную оплату стоимости путевки

             (за исключением путевок в лагеря с дневным пребыванием)

                            от "__" ____________ 20____ года

Прошу выделить средства на оплату части стоимости путевки  в  организацию

отдыха детей и их оздоровления для ребенка (детей) ______________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей)

________________________________________________________________________,

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                      (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                              в которой находится ребенок (дети)

Заявляю, что за последние три  месяца  денежный  доход  семьи,  состоящей

из _____ человек, составил _______ тыс. рублей, доход в натуральной форме

(в виде товаров, работ, услуг) составил _________ тыс. рублей.

"____" ___________ 20___ г.    __________________________________________

дата подачи заявки           (подпись заявителя, представителя заявителя)

"____" ___________20___ г.     __________________________________________

дата подачи заявки                        (подпись специалиста)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".