Приложение 5

Приложение 5

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 5

к Положению

Образец

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                        (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                           (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                                (адрес)

                                 ________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                         полномочия представителя

                                 ________________________________________

                                               заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на частичную оплату стоимости путевки

                        за счет средств областного бюджета

                          от "__" __________ ____ года

Прошу оплатить стоимость ______________ путевки (ок)  путем  перечисления

                            (кол-во)

на расчетный счет _______________________________________________________

                       (наименование организации (й) отдыха детей

                               и их оздоровления и реквизиты)

на ребенка ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в размере ________ руб.

Полная стоимость путевки составляет _____ руб., из них оплачено ____ руб.

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта _______________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

2) документы подтверждающие оплату части стоимости путевки;

3) иные документы:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___ г.  ____________________________________________

   дата подачи заявки        (подпись заявителя, представителя заявителя)

"____" ___________20___ г.  _____________________________________________

   дата подачи заявки         (подпись специалиста принявшего заявление)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".