Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 3 августа 2015 г. N 659 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

(с изменениями от 3 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                   Руководителю _________________________

                                                  (уполномоченный орган

                                   ______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты,

                        ежемесячной доплаты к пенсии

                           (ненужное зачеркнуть)

Прошу назначить, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. ______________________________, дом. ____________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату,  ежемесячную  доплату  к  пенсии  (ненужное

зачеркнуть)

Категория получателя (нужное отметить)*		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ежемесячная денежная выплата, ежемесячная доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны")

______________________________

* отметить знаком "v"

Получателем ежемесячной денежной выплаты по другому основанию не является

(является).          (ненужное зачеркнуть)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  (ежемесячной

доплаты к пенсии), сообщаю следующие данные:

Документ, подтверждающий право на получение ежемесячной денежной  выплаты

выдан

_________________________________________________________________________

                  (указать когда и кем выдан документ)

Пенсия назначена ________________________________________________________

              (указать дату назначения пенсии и орган, назначивший пенсию

Прошу перечислять ежемесячную денежную  выплату,  ежемесячную  доплату  к

пенсии в: _______________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                                отделения связи)

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                                    (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______ ___________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)

По электронной базе данных  уполномоченного  органа  в  сфере  социальной

защиты населения и территориального органа Пенсионного  фонда  Российской

Федерации получателем  ежемесячной  денежной   выплаты  не  значится  (не

является с __________________).

_______________/_________________________________________________________

   (подпись)       (расшифровка подписи специалиста, осуществляющего

                                        сверку данных)