Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 855

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                              (наименование органа

                                          социальной защиты населения)

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ

                     НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

(указываются на основании записи в паспорте _____________________________

________________________________________________________________________,

  или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указывается на основании

_________________________________________________________________________

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

прошу назначить единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих

в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

______________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

________________________________________________________________________.

                    которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения единовременного пособия малоимущим семьям на

детей, идущих в первый класс, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае, если заявителем является усыновитель
Наименование органа записи актов гражданского состояния по месту государственной регистрации усыновления (удочерения)
в случае, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включают