Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 855

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                               (наименование органа

                                            социальной защиты населения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ

                     НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

  или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

_________________________________________________________________________

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

______________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

________________________________________________________________________.

                   которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения единовременного пособия малоимущим семьям на

детей, идущих в первый класс, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае, если заявителем является усыновитель
Наименование органа записи актов гражданского состояния по месту государственной регистрации усыновления (удочерения)
в случае, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

    Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"__" __________________ 201 _ г.                  _______________________

(дата подачи заявления)                                 (подпись

                                                 представителя заявителя)

"__" ___________________201_ г.                   _______________________

(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста).".