Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 861

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

в  соответствии  со  статьей  16  закона  области  от  16 марта 2015 года

N 3602-ОЗ   "Об   охране   семьи,  материнства,  отцовства  и  детства  в

Вологодской  области" прошу назначить мне ежемесячное пособие многодетной

матери, родившей ___________ и воспитавшей их до трехлетнего возраста:

               (указать число)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в _________

_________________________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитной организации

                     или индекс отделения связи)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  в  Департамент о наступлении

обязательств,  влекущих  прекращение  (приостановление)  выплаты  пособия

(выезд  на  постоянное  место  жительства за пределы Вологодской области,

лишение родительских прав в отношении хотя бы одного ребенка).

"__" ___________201_г.                              _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________201_г.   N ____________ регистрации _____________________

                                                    (подпись заявителя)".