Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 861

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                                          от ____________________________

                                                   (фамилия, имя,

                                               отчество представителя,

                                          _______________________________

                                                     (реквизиты

                                             документа, подтверждающего

                                          _______________________________

                                                     полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

_________________________________________________________________________

многодетной матери, родившей ___________________________________________:

                                      (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

и   воспитавшей   их  до  трехлетнего  возраста,  ежемесячное  пособие  в

соответствии со статьей 16 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ

"Об   охране  семьи,  материнства,  отцовства  и  детства  в  Вологодской

области", проживающей по адресу: _______________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________.

     Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в _________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

_________________________________________________________________________

"__" ___________201_г.                               ____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________201_г.    N ____________ регистрации ____________________

                                                    (подпись заявителя)".