Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 12 ноября 2015 г. N 665

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                             (указываются на основании записи в паспорте

                             или в документе, подтверждающем регистрацию

                                по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  пособия  по  беременности  и родам, сообщаю

следующие данные:

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

                              или в документе, подтверждающем регистрацию

                                  по месту жительства, месту пребывания)

Прошу назначить пособие по беременности и родам и перечислить его в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

"__" ______________ 201_ г.                   ___________________________

    (дата заявления)                              (подпись заявителя)

"__" ______________ 201_ г. N ______          ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста).";