Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 31 января 2014 г. N 24 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 3 июля 2013 г.
31 января 2014 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                             (наименование органа

                                         социальной защиты населения)

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

           В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА

                        ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                     подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

        (заполняется в случае обращения за предоставлением единовременной

                           денежной выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае обращения за предоставлением единовременной

              денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу предоставить единовременную денежную выплату в  связи  с  рождением

(усыновлением) третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

 (дата подачи заявления)       (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

 (дата регистрации заявления) (подпись специалиста)