Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 12 ноября 2015 г. N 667

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                       В ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                       __________________________________________________

                           (паспортные данные представителя заявителя)

                       __________________________________________________

                        (сведения о его регистрации по месту жительства)

                       __________________________________________________

                        (сведения о его регистрации по месту пребывания)

                       __________________________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                подтверждающего его полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                 ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ

                 ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей по адресу:

сведения о месте жительства: ___________________________________________,

сведения о месте пребывания: ___________________________________________,

                                 (указываются на основании записи

                               в паспорте заявителя или в документе,

                                     подтверждающем регистрацию

                               по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. ______________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное   пособие   женщинам,   вставшим  на  учет  в  медицинских

организациях в ранние сроки беременности, и перечислить его в:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"__" __________ 201_ г.                 _________________________________

   (дата заявления)                     (подпись представителя заявителя)

"__" __________________________ 201_ г. N _________ _____________________

 (дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста).";