Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 12 ноября 2015 г. N 667

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                               населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ,

               ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

                       В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                          (указываются на основании записи в паспорте или

             в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

                                         месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на учет в

медицинских  организациях  в ранние сроки беременности, и перечислить его

в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"__" ___________ 201_ г.                          _______________________

   (дата заявления)                                (подпись заявителя)

"__" __________________________ 201_ г. N _________ _____________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста).";