Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                         В Департамент

                                         социальной защиты населения

                                         Вологодской области

                                         от _____________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                         Юридический адрес: _____________

                                         ________________________________

                                         Контактные телефоны: ___________

                                         ________________________________

                                         E-mail: ________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении субсидии из областного бюджета

    _____________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

     Прошу выплатить субсидию за _____ месяц 20____ года в соответствии с

Порядком предоставления субсидий из областного бюджета специализированным

службам по вопросам похоронного дела на возмещение  расходов  в  связи  с

оказанием   услуг   по   погребению    умерших    граждан,   утвержденным

постановлением Правительства области от ____________________ N _________.

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                              (наименование юридического лица)

оказаны   услуги   по   погребению   умершего   (-их)  гражданина  (-ан),

находившегося  (-ихся)  на  обеспечении  в  государственных  организациях

социального   обслуживания  населения,  здравоохранения,  государственных

организациях,   осуществляющих   образовательную  деятельность  (ненужное

зачеркнуть),   при   отсутствии  лиц,  взявших н а  себя  обязанность  по

захоронению:

ФИО умершего	Наименование организации, в которой гражданин находился на обеспечении	Реквизиты акта сдачи-приемки оказанных услуг по погребению

     Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Всего ______ документов на ____ листах.

Реквизиты организации:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП

р/сч:

БИК:

Наименование банка:

ОКВЭД

Руководитель или иное уполномоченное

лицо организации

                                    __________ ___________ ______________

                                   (должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)

N рег. ______ дата ________________

___________________________________ ___________ _____________________

(должность специалиста Департамента) (подпись) (расшифровка подписи)