Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 862

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Правилам

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                        (уполномоченный орган в сфере

                                         социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                                 полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить _____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                   (указывается адрес фактического проживания доверителя)

на его ребенка / на его подопечного _____________________________________

   (ненужное зачеркнуть) (фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)

________________________________________________________________________,

являющегося инвалидом: _________________________________________________,

          (установлена категория "ребенок-инвалид" / группа инвалидности)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона  от 25 апреля  2002 года

N 40-ФЗ "Об  обязательном    страховании    гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________

                                                         (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Для предоставления компенсации,  сообщаю  следующие  данные  (заполняется

заявителями  в   случае   непредставления    документов,   подтверждающих

соответствующие сведения):

адрес места жительства ребенка / подопечного (указывается  на   основании

записи в паспорте или в документе, подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания ребенка / подопечного  (указывается  на  основании

документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания): _____

_________________________________________________________________________

дата и место   рождения   ребенка   (указывается,   если   заявителем  не

представлены копия страниц паспорта, содержащих  сведения  о  детях,  или

копия свидетельства о рождении ребенка): ________________________________

_________________________________________________________________________

наименование  органа   записи   актов  гражданского  состояния  по  месту

государственной регистрации усыновления (указывается  на  основании  акта

органа записи актов  гражданского   состояния  по  месту  государственной

регистрации усыновления (удочерения),  в  случае  если   за  компенсацией

обращается усыновитель) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование органа опеки и попечительства (указывается на основании акта

органа опеки и попечительства, в случае если за  компенсацией  обращается

опекун  (попечитель,   приемный   родитель)   и   опека  (попечительство)

установлены на территории Вологодской области): _________________________

_________________________________________________________________________

адрес прежнего места жительства (места пребывания)  ребенка / подопечного

(указывается гражданами, переехавшими  из  другого  субъекта   Российской

Федерации и получавшими компенсацию по прежнему месту  жительства  (месту

пребывания): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                       (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

_____________________________                     _______________________

            (дата)                                  (подпись заявителя)

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах социальной  защиты  населения   для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

______________ N ____________                     _______________________

  (дата и номер регистрации                       (подпись специалиста)".

           заявления)