Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 862

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Правилам

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                        (уполномоченный орган в сфере

                                         социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить _____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

являющей(ему)ся инвалидом ______________________________________________,

                                       (группа инвалидности)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от  25 апреля  2002 года

N 40-ФЗ "Об  обязательном    страховании   гражданской    ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________

                                                         (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Для предоставления компенсации,  сообщаю  следующие  данные  (заполняется

заявителями   в   случае   непредставления   документов,   подтверждающих

соответствующие сведения):

адрес места жительства доверителя  (указывается  на  основании  записи  в

паспорте   или   в   документе,   подтверждающем   регистрацию  по  месту

жительства): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания доверителя (указывается  на  основании  документа,

подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

адрес   прежнего   места   жительства   (места   пребывания)   доверителя

(указывается гражданами,  переехавшими  из  другого  субъекта  Российской

Федерации и получавшими компенсацию по прежнему месту  жительства  (месту

пребывания): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                        (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

_____________________________                     _______________________

           (дата)                                   (подпись заявителя)

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах социальной защиты   населения   для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

______________ N ____________                     _______________________

  (дата и номер регистрации                       (подпись специалиста)".

          заявления)