Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 862

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Правилам

                                                                  Образец

                                        В _______________________________

                                           (уполномоченный орган в сфере

                                            социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

являющая(ий)ся инвалидом _______________________________________________,

                                      (группа инвалидности)

прошу предоставить мне компенсацию в размере 50% от уплаченной  страховой

премии ____________ руб. по договору обязательного страхования __________

_________________________________________________________________________

                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от  25 апреля  2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________

                                                         (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Для предоставления  компенсации  сообщаю  следующие  данные  (заполняется

заявителями   в   случае   непредставления   документов,   подтверждающих

соответствующие сведения):

адрес места жительства (указывается на основании записи в паспорте или  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства): _____________

_________________________________________________________________________

адрес     места   пребывания   (указывается   на   основании   документа,

подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

адрес  прежнего  места   жительства   (места   пребывания)   (указывается

гражданами, переехавшими из  другого   субъекта  Российской  Федерации  и

получавшими компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                           (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

______________________________                    _______________________

            (дата)                                  (подпись заявителя)

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах социальной  защиты   населения  для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

______________ N ____________                     _______________________

  (дата и номер регистрации                       (подпись специалиста)".

          заявления)