Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 19 октября 2015 г. N 862

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Правилам

                                                                  Образец

                                       В ________________________________

                                          (уполномоченный орган в сфере

                                           социальной защиты населения)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       _________________________________,

                                       адрес фактического проживания:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   мне   на моего  ребенка / на   моего   подопечного

                                      (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)

являющегося инвалидом: _________________________________________________,

         (установлена категория "ребенок-инвалид" / группа инвалидности)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25  апреля  2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________

                                                         (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Для предоставления  компенсации  сообщаю  следующие  данные  (заполняется

заявителями   в   случае   непредставления   документов,   подтверждающих

соответствующие сведения):

адрес места жительства ребенка / подопечного  (указывается  на  основании

записи в паспорте или в документе, подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства): _______________

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания ребенка / подопечного  (указывается  на  основании

документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания): _____

_________________________________________________________________________

дата и место  рождения   ребенка   (указывается,   если   заявителем   не

представлены копия страниц паспорта, содержащих  сведения  о  детях,  или

копия свидетельства о рождении ребенка) _________________________________

_________________________________________________________________________

наименование органа  записи  актов   гражданского   состояния   по  месту

государственной регистрации усыновления (указывается  на  основании  акта

органа записи актов гражданского   состояния  по   месту  государственной

регистрации усыновления (удочерения), в  случае  если   за   компенсацией

обращается усыновитель) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование органа опеки и попечительства (указывается на основании акта

органа опеки и попечительства, в случае если за  компенсацией  обращается

опекун   (попечитель,   приемный   родитель)   и  опека  (попечительство)

установлены органом опеки и  попечительства  на   территории  Вологодской

области): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес прежнего места жительства (места пребывания)  ребенка / подопечного

(указывается гражданами, переехавшими  из  другого  субъекта   Российской

Федерации и получавшими компенсацию по прежнему месту  жительства  (месту

пребывания): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                           (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

_____________________________                     _______________________

            (дата)                                  (подпись заявителя)

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах  социальной  защиты  населения  для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

______________ N ____________                     _______________________

  (дата и номер регистрации                       (подпись специалиста)".

          заявления)