Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 25 марта 2013 г. N 318 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к порядку

(с изменениями от 4 июня 2012 г.)

Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении ежемесячной денежной

                   компенсации в возмещение вреда

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в  возмещение  вреда

(далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1 закона области от  10

мая  2000 года  N 491-ОЗ  "О  дополнительном   материальном   обеспечении

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации   вследствие   радиационных

катастроф,  аварий,  ядерных  испытаний,  а  также  членов   их   семей".

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                        (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь письменно сообщить в уполномоченный  орган  в  сфере  социальной

защиты населения в 14-дневный срок о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты компенсации (выезд за пределы Вологодской области  на

постоянное  место  жительства  со  снятием  с   регистрационного   учета,

назначение  аналогичной   выплаты   по   федеральному   законодательству,

истечение  срока  инвалидности,  вступление  в  повторный  брак,   утрата

получателем права на компенсацию).

"___" _____________ 20___ г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"___" _____________ 20___ г. N ________             _____________________

  (дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных. Получателем  аналогичной  компенсации

по федеральному законодательству не значится или не является с

________________________________________________________________________.

_________________/______________________________________________________

    (подпись)     (расшифровка подписи специалиста, осуществившего

                  сверку данных)