Приложение 3. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 августа 2015 г. N 512 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту(с изменениями от 20 мая 2013 г.,
19 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                   населения)

                                    _____________________________________

                                   от ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                  заявителя)

                                    _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении денежных компенсаций на оплату

                 жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                    гражданам, пострадавшим от воздействия

                    радиации, отдельным категориям граждан

                     из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                    являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                    несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

____________________________________ является ___________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________.

                          (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на  получение  мер  социальной  поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                         (указать когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                   почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения:

     Временно отсутствуют зарегистрированные совместно с заявителем члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (причина отсутствия)*

     2. ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (причина отсутствия)*

______________________________

* Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание наказания в виде лишения свободы (в  этом  случае  необходимо

указать исправительное учреждение и  адрес  расположения  исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"__" ______________ 20__ г. _______________________________

                          (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _____ _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста)